Formular Pflegepersonal

Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keiner Zahlung. Wir benötigen diese Informationen um Ihnen ein detailiertes und verbindliches Angebot unsererseits erstellen zu können.

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig und ausführlich aus und senden Sie diesen an uns. Wir werden dann sofort mit der Angebotserstellung beginnen und uns umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen.

1. Personendaten

Ansprechpartner

Nachname, Vorname
Straße
PLZ, Ort
Telefon
Handy
Fax
eMail
   
Leistungsempfänger  
Für:

Ehepaar Einzelperson

Nachname, Vorname
Größe cm
Gewicht kg
Pflegestufe
Geburtstag
Nachname, Vorname
Größe cm
Gewicht kg
Pflegestufe
Geburtstag
Straße
PLZ, Ort
Telefon
Handy
Verhältnis zum Auftraggeber (Vater oder Mutter)

Vertragspartner

Wer soll Vertragspartner werden, der Ansprechpartner oder der Leistungsempfänger ?
2. Angaben zur Pflege
Welche Pflegestufe liegt vor?
keine Pflegestufe Pflegestufe erst beantragt Pflegestufe I
Pflegestufe II Pflegestufe III Härtefall
 
Gesundheitsmerkmale
kann alleine laufen kann mit Hilfe laufen
Rollstuhl bettlägerig

geistiger Zustand: klar dem Alter normal apathisch
teilnahmslos verwirrt
Toilette: selbständig mit Hilfe
Teilinkontinenz Vollinkontinenz
Alzheimer MS-Patient Parkinson Demenz
Diabetes Schlaganfall Dauerkatheter Bluthochdruck
Schwerhörigkeit Tumor Druckgeschwür
Herz-Kreislauferkrankung künstlicher Darmausgang
sonstige Krankheiten
Welche weiteren Krankheiten sind beim Leistungsempfänger noch bekannt ?
geschätzte tatsächliche Arbeitszeit h / Tag
regelmäßige Nachtarbeit ja nein unklar
Wenn ja – wie sollte die Nachtruhe ablaufen ?
ungestört gelegentlich gestört oft erhebliche Unruhe
regelmäßige nächtliche Betreuung
 
Ist ein Pflegedienst beauftragt ja nein
Pflegedienst soll weiterhin kommen ja nein
Tätigkeitsdauer langfristig nur kurze Zeit
steht noch nicht fest
Ab wann soll die Betreuung stattfinden?
Hobbys (z.B. Spazieren gehen, Tiere, Schachspielen, Lesen, Opern)
 
3. Angaben zum Haushalt
Art des Haushaltes

Wohnung Haus

Haushaltsfläche ca. m²
Garten vorhanden ja nein
Gartenfläche ca. m²
Haustiere vorhanden ja nein
Art des Haustieres
Ist ein Auto im Haushalt vorhanden ja nein
Personenzahl im Haushalt
Hier können Sie weitere Angaben machen
4. Angaben zur Tätigkeit
folgende Tätigkeiten sind notwendig (bitte genaue Beschreibung):
 
kochen Wäsche waschen bügeln
Einkaufen gehen Haus putzen Garten
Haustiere füttern spazieren gehen Hilfe bei der Körperpflege
zum Arzt begleiten gemeinsame Ausflüge Freizeitgestaltung
24 h Rufbereitschaft allg. Seniorenbetreuung kleine Reparaturen
weiteres bitte beschreiben:
Beschreibung und Aussage, wie die Verpflegung sichergestellt wird ( mit Familie, Selbstverpflegung, etc. ) und wie der Freizeitausgleich geregelt werden sollte (z.B. 1-2 Tage / Woche frei, Stunden / Tag o.ä.)
5. Personalanforderungen
Wir versuchen für Sie das bestmögliche Personal zu finden. Es wird versucht Personal mit möglichst guten Deutschkenntnissen zu finden, um eine Verständigung zu gewährleisten. Sie können hier nun Ihre Wünsche angeben, wir werden versuchen, diese weitgehend zu erfüllen.
Geschlecht weiblich männlich 2 Personen egal
Deutschkenntnisse gut kommunikativ Grundstufe egal
Pflegeerfahrung nein ja Krankenpflegehelfer/in Krankenpfleger/in
Kochkenntnisse ja nein egal
Raucher ja nein egal
Die nächsten größeren zwei Bahnhöfe sind:
Wer holt die Betreuerin ab (Name)?
Tel.-Nr.
Als Fahrtkosten für das anreisende Personal entsteht Ihnen nur für die Hin – und Rückfahrt pro Quartal Kosten in Höhe von ca. 80,- - 100,- € ( pro einfache Fahrt ) .
Platz für weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder für Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft: (z.B. kräftige Person, Alter, evt. Hobbys, Tierliebe etc ; bitte in der Reihenfolge der Wichtigkeit)
6. Sonstiges

Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten:
Wie sind Sie auf die Agentur ihrepflege.eu® aufmerksam geworden?
über´s Internet ( Google ) Zeitung Faltblätter Bekannte / Nachbarn / Freunde




Wir können Ihnen versichern, dass die von Ihnen gemachten Angaben an keinen Dritten weitergegeben werden und auch vertraulich behandelt werden.